Qué encontró la OIG en las auditorías de ABA en Medicaid y cómo autoauditarte

La Oficina del Inspector General del HHS anunció su serie de auditorías de ABA en Medicaid el 24 de enero de 2022. Su propósito declarado es determinar si los pagos de ABA de los estados cumplieron los requisitos federales y estatales¹. La serie tiene 8 proyectos: cuatro están completos y cuatro siguen activos, y los títulos de los que están en curso no se publican hasta que salgan sus informes¹.

La OIG audita a los estados, no a proveedores individuales. En Indiana, por ejemplo, pidió a las instalaciones de ABA la autorización previa, la evaluación diagnóstica y el referido, el plan de tratamiento y las notas de sesión de cada mes de la muestra². El Manual Estatal de Medicaid, que la OIG cita, hace que un gasto sea permisible solo en la medida en que exista documentación de respaldo adecuada y fácil de revisar al presentar el reclamo².

Un mes-niño reúne todos los reclamos de un niño en un mes. La auditoría de Maine cubre servicios de rehabilitación y apoyo comunitario, que para niños con autismo incluyen ABA y otros tratamientos⁴. En las cuatro auditorías, los 100 meses-niño de la muestra tenían líneas de reclamo indebidas o potencialmente indebidas²³⁴⁵.

• Los montos son estimaciones. Por prudencia, la OIG recomienda recuperar en el límite inferior de un intervalo de confianza de 90 % de dos colas, y cada cifra del titular es ese límite inferior²³⁴⁵.
• Además de los pagos indebidos, cada informe estima una suma mayor de pagos potencialmente indebidos: US$76,7 millones en Indiana, US$94,3 millones en Wisconsin y US$207,4 millones en Colorado²³⁵. Esos montos se dejan al estado para que los revise.
• En Indiana, la OIG no hizo revisión de necesidad médica².
• Los estados no coincidieron en todo. El departamento de salud de Wisconsin discrepó del hallazgo principal sobre el uso del código 97155³.

1. Notas que no sustentan el código. Con 97155 facturado, en Wisconsin 75 de 95 meses no mostraban señal de que se resolviera un problema o se cambiara el protocolo³. En Indiana, 81 meses tenían notas que no sustentaban el código, y en Colorado, 72²⁵.
2. Unidades por encima del tiempo documentado. Indiana, 52 meses; Colorado, 63²⁵. Entre las causas: tiempo de siesta, servicios superpuestos y notas firmadas antes de terminar la sesión²³.
3. Firmas. Notas sin firma, firmadas por alguien distinto de quien prestó el servicio, o con firmas electrónicas que no cumplían los requisitos: 39 meses en Indiana y 22 en Colorado²⁵.
4. Notas ausentes. En 17 meses en Indiana y 26 en Colorado había fechas facturadas sin nota²⁵.
5. Descripciones genéricas. Notas que no decían las técnicas usadas, las metas ni los datos: 98 meses en Indiana, 100 en Wisconsin y 96 en Colorado²³⁵.
6. Credenciales y diagnóstico. Personal sin las credenciales adecuadas (26 meses en Indiana, 18 en Colorado) y niños sin la evaluación o el referido requeridos (22 en Indiana)²⁵.

Del lado de los estados, la OIG encontró que ninguno de los estados auditados había hecho una revisión estatal posterior al pago de los reclamos de ABA, y que la guía era insuficiente²⁶. La OIG anotó que una guía de una coalición de la industria pudo causar confusión sobre cuándo facturar 97155². En Wisconsin, el estado no había dado guía sobre cómo documentar un cambio de protocolo³.

La serie de la OIG sigue abierta, con cuatro proyectos activos cuyos títulos no están publicados¹. Ninguna fuente consultada dice si la OIG ha auditado o va a auditar Florida. El kit se publicó el 4 de agosto de 2026 y es una guía⁷.

Cada estado tiene sus propias reglas de documentación. Las de Florida están en su política de cobertura⁸, y la iniciativa de integridad de AHCA agrega visitas y revalidación. Este artículo no es asesoría legal ni de facturación: si tu revisión encuentra un problema, habla con tu plan o con un abogado antes de corregir reclamos.